附件
武汉市在职职工四类重大疾病一次性救助申请审批表
									序号
姓  名		民族	性别	身份证号码		出生日期		参加工作时间
				联系电话（手机）		婚姻状况	工会卡号或其它银行卡号
家庭住址
工作单位						单位联系人		联系电话（手机）
本人月平均收入（元）			家庭年度总收入（元）		家庭人口	家庭月人均收入（元）	户口所在地行政区划			是否进入医保
家庭 成员	姓名	性别	关系		身份证号码	出生日期	单位或学校			月均收入（元）
致困主要原因
基层单位工会意见					区、局、大单位工会意见			武汉市职工服务中心意见
请调查证明该职工家庭的困难情况和原因，说明其家庭生活现状。					请复核证明该职工家庭的困难情况和原因，并检查基层工会受理程序是否到位。
单位负责人：		盖  章			单位负责人：	盖  章		盖  章
			年    月    日			年    月    日			年    月    日
所需资料：
1、个人申请；2、职工本人身份证复印件；3、医院出具并盖章的出院小结、手术报告，用病理切片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单等（一定要原始红章）。4、《武汉市在职职工四类重大疾病一次性救助申请审批表》5、职工本人“工会会员服务卡”复印件或其它银行卡复印件